Небольшое вступление: статья подразумевает уже имеющуюся какую-то базу представлений о медицине у читателя, в частности понимания того, что такое вообще антибиотики и с чем и для чего их нужно есть.
Основа для этой статьи взята с лекций Горного клуба МГУ, я её переработал под наши задачи и несколько обновил относительно нашего времени. Материал предназначен для туристов.
Антибиотики - лекарства особые. Их действие направлено на микроорганизмы, которые могут поселиться в теле человека. В нашем случае мы будем вести речь об антибиотиках и противомикробных средствах избирательного действия, так как у них, с точки зрения бактерий, много общего.
Чем принципиально отличаются друг от друга «антибиотики» и «противомикробные средства»? Тут есть некоторая терминологическая тонкость. Противомикробными называются все вещества, которые убивают либо замедляют размножение микроорганизмов - к микроорганизмам относятся бактерии, простейшие, грибы и вирусы. При этом противомикробные средства бывают неизбирательного действия (антисептики, о них мы говорить в этой статье не будем) и избирательного действия. Антибиотиками же по традиции принято называть только те противомикробные средства избирательного действия, которые получают, либо получали раньше естественным путём, например, из плесени. Поэтому тот же самый стрептоцид, который, по сути, ничем не отличается от антибиотиков, антибиотиком не называется, так как синтезируется искусственно. Также формально не является антибиотиком и популярный препарат ципрофлоксацин (цифран, ципролет). Конечно, бактерии этого не знают, и им совершенно всё равно, как называется убивающее их вещество.
Что общего между антибиотиками и теми противомикробными средствами, о которых мы будем вести речь? Почему мы их объединяем в одно целое? Общие у них принципы действия и правила их использования. И это важно. Разберём их подробнее.
- Не существует такого антибиотика, который убивал бы все микрооорганизмы. У любого такого препарата есть свой спектр действия, т.е. совокупность видов бактерий, грибов, простейших и вирусов, на которые он может оказывать угнетающее действие. Если, например, при расстройстве пищеварения, вызванном кишечной палочкой, назначить замечательный антибиотик, который действует на кучу всяких бактерий, но не действует непосредственно на кишечную палочку, то никакого толку не будет. Что делать? Как понять, кто вызвал болезнь и чем его можно убить? Увы, на маршруте или при тех случаях, когда мы можем надеться только на себя, у нас нет возможности определить причину инфекционного заболевания, так как для этого нужна микробиологическая лаборатория. Не зная же причины инфекционного заболевания, в условиях, когда мы вынуждены использовать подобные средства самостоятельно, можно и нужно пользоваться антибиотиками с широким спектром действия.
- Существует особенности в дозировках и длительности применения антибиотиков. Известно, что любые лекарства, помимо основных, обладают побочными действиями. Поэтому обычно стараются по возможности максимально снизить дозировку и продолжительность применения препарата. С противомикробными средствами ситуация кардинально иная. Дело в том, что микроорганизмы умеют очень хорошо приспосабливаться к антибиотикам. Если дать бактерии небольшую дозу препарата, которая не убьёт её, бактерия научится справляться с действием этого вещества, для неё это будет как "вакцина" против антибиотика. И когда мы, поняв, что малая доза неэффективна, увеличим её, "наученная" бактерия не погибнет уже и от большой дозы. То же самое относится к длительности применения. Если отменить антибиотик, как только появится малейший эффект, то "недобитые" бактерии выработают к нему устойчивость (резистентность) и в следующий раз этот антибиотик уже не поможет. Причём не поможет не только хвосту, "не допившему" препарат, но и всем тем людям, которых эта морда заразит. Приём антибиотиков нужно продолжать хотя бы несколько дней после исчезновения симптомов заболевания.
- Из вышесказанного следует: чем реже и чем правильнее применяется антибиотик, тем он эффективнее. Поэтому прежде, чем применить тот или иной антибиотик, всегда стоит подумать, надо ли это делать. В мировых масштабов выработка резистентности у бактерий носит характер настоящего бедствия: темп изобретения новых антибиотиков не успевает за темпом изобретения микроорганизмами способов борьбы с имеющимися средствами. Защитим свой биологический вид, будем бережно относится к антибиотикам!
- Есть ещё одна причина осторожно относится к назначению антибиотиков. Дело в том, что микроорганизмы бывают не только "вредные", но и "полезные". Применяя антибиотики, нужно учитывать их влияние на нашу нормальную микрофлору. Что такое нормальная микрофлора? Её составляет множество бактерий и грибов, обитающих на коже, в желудочно-кишечном тракте и в дыхательных путях. Мы с ними приспособились друг к другу: мы им предоставляем жильё, они нам тоже дают что-то взамен. Во-первых, они не пускают "чужаков", вредных микрорганизмов, на свою территорию. Во-вторых, в кишечнике микроорганизмы помогают пищеварению. Но наше с ними соседство далеко от идиллии: стоит нам ослабнуть ослабнуть, и микроорганизм может возжелать пересмотреть "договор о перемирии". Так, например, происходит, когда мы переохлаждаемся и в результате начинается простуда - микроорганизмы, обитающие в дыхательных путях, заявляют о своих правах. Антибиотики, естественно, действуют не только на тех бактерий, на которых мы хотим подействовать, но на всех микроорганизмы, входящих в их спектр действия. Поэтому зачастую поражается и нормальная микрофлора. Зная её функции, нетрудно догадаться, что в результате страдает иммунитет - наша устойчивость к инфекциям ослабевает, нарушается пищеварение. Кроме того, мы нарушаем баланс, который существует в нормальной микрофлоре. Составляющие её виды враждуют между собой. Если мы, например, применяем доксициклин, который убивает бактерий, то оставшиеся в одиночестве грибы могут не в меру размножиться. Поэтому вместе с доксициклином и подобными препаратами в большинстве случаев следует применять противогрибковые средства, например, нистатин.
Теперь от общих принципов перейдём к конкретным препаратам.
Первыми антибиотиками были бензилпенициллины, произведшие настоящую революцию в медицине. Однако, будучи эффективными полвека назад, в настоящее время они по уже понятным нам причинам утратили эффективность. В целом эти препараты достаточно безвредны, и это их достоинство. А что касается эффективности, то существуют синтетические аналоги бензилпенициллинов, такие, например, как ампициллин и амоксициллин, и они куда более эффективны. Ампициллин хуже всасывается в кишечнике и может применяться при кишечных инфекциях. Амоксициллин особенно эффективен в сочетании с веществами, мешающими бактериям его расщеплять. Такие препараты - амоксиклав, аугментин, несмотря на солидную цену, - вполне достойные кандидаты в походную аптечку.
Похожи по механизму действия на пенициллины цефалоспорины. Эти антибиотики легко узнать по названию: цефазолин, цефаклор, цефтриаксон, цефиксим. В настоящее время синтезировано уже пятое поколения цефалоспоринов. За исключением препаратов I поколения (цефазолин), цефалоспорины обладают неплохим спектром действия. К сожалению, большинство из них можно применять только в виде инъекций (парентерально). Исключение составляют цефаклор и цефиксим. В принципе, разведение перентеральных препаратов в походе или при каком-либо ЧС у нас вряд ли получится, если мы не являемся медицинским работником и у нас нет с собой физраствора.
Зачастую в продвинутых аптечках можно увидеть ампулы гентамицина. Этот антибиотик относится к аминогликозидам. Гентамицин удобен тем, что его не надо разводить, можно вводить внутримышечно. Да и цена у него очень скромная. Кроме того, показано, что, если вводить суточную дозу аминогликозидов не дробно - несколько раз в день по частям, а раз в сутки всё сразу, то от этого эффективность только увеличится, а побочные эффекты будут меньше. Поэтому гентамицин весьма удобен в применении. Однако аминогликозиды обладают сравнительно серьёзными побочными эффектами: они токсичны для почек, могут вызывать необратимое повреждение органов слуха и равновесия. Да и спектр их действия подходит скорее для применения в больницах. Брать или не брать их в свою аптечку, решать вам. Но, если решите всё-таки взять, знайте, что гентамицин - отнюдь не самый современный вариант, есть аминогликозиды поэффективнее, например, амикацин.
Я уже упоминал доксициклин. Он дешев и эффективен, применяется перорально (внутрь), однако вызывает выраженные нарушения нормальной микрофлоры и его желательно сочетать с противогрибковыми средствами. Так же доксициклин токсичен для печени. Вместе с тетрациклином доксициклин относится к тетрациклинам.
Ещё токсичнее тетрациклинов левомицетин (хлорамфеникол). Левомицетин - это эффективный антибиотик, но его применение ограничено, т.к. он может очень выражено влиять на систему крови, вызывая, помимо прочего, анемию, что особенно неприятно на высоте. В аптечке смысла не имеет.
Очередная представляющая для нас интерес группа антибиотиков - это макролиды, широко применяемые при инфекциях дыхательных путей. Самый известный макролид - эритромицин, но нам наиболее интересен не он, а азитромицин (сумамед). Сумамед назначают внутрь 1 раз в сутки в течение трёх дней, в чем и заключается его удобство. Но стоит он достаточно дорого.
Наконец, заканчивая с антибиотиками, перед тем, как перейти к синтетическим противобактериальным средствам, хочется рассказать о "лучших из лучших" - карбапенемах. Эта группа антибиотиков действует практически на все микроорганизмы за редким исключением. Но именно по этой причине их стараются применять как можно реже: их берегут для тех случаев, когда ничто больше не помогает. Наиболее распространены имипенем (тиенам) и меропенем (меронем). Последний эффективнее, но его можно вводить только внутривенно. Тиенам можно вводить и внутримышечно. Наверно, неплохо было бы иметь карбапенемы в резерве на крайний - и только на крайний! - случай (например, разлитой перитонит). Но однозначно, что малым весом и объемом тут не обойдёшься, да и ценой тоже. Поэтому это неплохой вариант для полевого госпиталя, аптечки поселения и тому подобное, но никак не для похода или аптечки выживальщика.
Теперь перейдём к синтетическим средствам. Прежде всего следует отметить сульфаниламиды. К ним относятся такие широко известные препараты, как стрептоцид, сульфацил-натрий (альбуцид), фталилсульфатиазол (фталазол), сульфагуанидин (сульгин). Сульфаниламиды, как и бензилпенициллины, будучи изобретены давно, в настоящее время утратили былую эффективность. Но не утратили побочных действий - нарушения функции почек, печени и системы крови, а также высокой аллергенности. Поэтому в аптечках ниша для них весьма узка - это местное применение в виде глазных капель (альбуцид) и в виде средств, не всасывающихся в кишечнике (фталазол и сульгин).
Ещё одно интересное противомикробное средство - метронидазол. Он интересен тем, что, в отличие от вышеперечисленных средств, действует не только на бактерии, но и на простейших. Так что, если вы в Азии выпьёте воду с лямблиями, для исправления последствий этого промаха метронидазол будет незаменим. Метронидазол можно принимать в виде таблеток. Но учитывайте: его применение нельзя сочетать с употреблением алкоголя! Метронидазол угнетает фермент, инактивирующий ацетальдегид - вещество, вызывающее похмелье. Последствия - вплоть до летального исхода.
И наконец, мы приближаемся к одному из самых популярных походных антибиотиков - ципрофлоксацину (цифрану, ципролету и т.д.). Он относится к фторхинолонам - сравнительно безопасной и эффективной группе препаратов. К сожалению, ципрофлоксацин используется так широко, что уже заметно утратил эффективность. Дело в том, что в нашей стране используется множество некачественных препаратов, в которые "не докладывают" ципрофлоксацин. А последствия использования низких доз антибиотиков вы уже знаете. Тем больше настораживает любовь походников и выживальщиков к этому препарату. В данном случае принцип "старый, добрый" неприменим. Кроме того, при респираторных заболеваниях (т.е. заболеваниях дыхательной системы), столь часто встречающихся, ципрофлоксацин часто мало эффективен. У этого антибиотика есть похожие на него, но более новые и эффективные, хоть и менее известные, и как следствие, менее "испорченные" "родственники", например, левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс). Они, в отличие от ципрофлоксацина, эффективны при заболеваниях дыхательной системы, в том числе при пневмонии. Но, как и большинство новых препаратов, дороги. Достоинство же ципрофлоксацина в том, что он является препаратом выбора при кишечных инфекциях. Фторхинолоны можно применять и энтерально, и внутривенно. В экспериментах на крысятах было показано, что фторхинолоны нарушают образование хрящевой ткани. Поэтому у детей их применяют только по жизненным показаниям, т.е. тогда, когда ничто другое не помогает, а терять уже нечего.
Естественно, что я перечислил не все семейства антибиотиков. Их существенно больше, но наиболее распространённые и доступные мы рассмотрели.
Пара слов о противогрибковых средствах. В походе они вряд ли понадобятся и их имеет смысл брать только если у вас или кого-то из окружения имеются грибковые заболевания. В аптечках экспедиций, поселений или если есть желание собрать аптечку на случай самого большого в жизни БП, то препарат будет весьма желателен. Широко известный нистатин не всасывается в желудочно-кишечном тракте и прекрасно подойдёт для этих целей.
Выбор препаратов по отношению к походной аптечке сводится обычно к одному антибиотику широкого действия и одному для борьбы с кишечными инфекциями. Как правило, лучше будет, если препараты будут иметь форму таблеток, а не инъекций (сейчас мы говорим об обычном туристе, а не медицинском работнике). Кроме этих антибиотиков также необходимо включать в аптечку и капли для глаз.
И в заключение. Несмотря на все ограничения к применению антибиотиков и их нежелательные эффекты, следует понимать, что в отсутствии квалифицированной помощи зачастую ситуация стоит очень остро. Антибиотики используются для предотвращения и лечения воспалительных процессов, вызванных бактериальной микрофлорой. Приём таких препаратов в походе – дело крайнего случая, так как мощные антибиотики несут массу побочных эффектов. Однозначно при лечении антибиотиками потребуется избегать сложных и тяжёлых работ, а также солнечного облучения, так как последнее чревато фототоксичными реакциями кожи. Приём антибиотиков обязательно нужно сопровождать обильным питьём, что в некоторых случаях на маршруте и тем более при ЧС может быть сопряжено с трудностями.
