Содержание
В предыдущих главах мы рассмотрели совокупность процессов, которые способны привести к событиям на маршруте.
Мы выяснили, что во главе всего стоят риски. Риски представляют собой некое условие, которое в случае возникновения имеет возможность оказать негативное воздействие на группу.
Риски – это «до того, как». Когда мы работаем с рисками, как с неопределенными условиями, событие еще не случилось. Наши с вами поступки и решения на маршруте всегда сопровождаются рисками. Они либо их генерируют, либо, наоборот, снижают вероятность события, исключая из реальности условия для их возникновений.
В большинстве случаев НС либо вызывается, либо сопровождается именно нашими действиями и решениями – рисками. Однако наши же действия и решения способны и исключить НС, или снизить его тяжесть. Нюанс в том, что негативность решения и действий узнается по факту события - и часто ошибка не признается; а хорошие решения и действия в основном проходят незамеченными, так как событие не произошло. Это противоречие накладывает отпечаток на дальнейшее применение опыта. Один лишь положительный опыт не дает понимания границ, в пределах которых решения и действия наиболее хорошие. Тем не менее, отрицательный опыт без признания и анализа ошибок приводит к аналогичному результату. В этом отношении описанный вариант отрицательного опыта гораздо опаснее, чем исключительно положительный.
Итак, риски создают условия для происхождения событий. Риски исходят как от самой команды – генерируемые; так и от окружающей среды – неотъемлемые.
Событие – это непосредственно происходящее негативное воздействие на группу. То есть, когда шторм рвет палатку – происходит событие, вытекающее из фактора среды. Гибель одного из участников в результате переохлаждения в рваной палатке – очередное событие.
Шторм здесь представляет собой явление среды; событием он становится в момент, когда переводит систему в худшее состояние.
Таким образом, событие представляет собой факт. Факт не бывает верным или неверным. Он просто есть. Факт есть абсолют объективности. Будучи командой на маршруте, мы не можем отрицать шторм. Скорость ветра будет оценена нами, скорее всего, субъективно, если только мы не владеем специальными навыками, либо прибором для измерения. Но порванная от ветра палатка будет тоже мерилом силы ветра и, безусловно, фактом события. Отрицать, что палатку порвало в результате шторма, мы не сможем. Дискуссионным будет являться наш вклад, то есть генерация рисков в это событие. Ведь палатку можно поставить немного в другом месте (либо нельзя по условиям рельефа), по ветру (в том числе переставив), правильно растянув, установив стенку и так далее.
Событие может представлять собой одно законченное негативное воздействие на группу. Например, в сухую ясную погоду прилетел камень на перевале и травмировал участника. А может складываться из цепочки воздействий, когда группа по перевалу спускалась в непогоду, перевал был не тот, веревок у них не имелось, спасработы они делать не умели, а при попытке эвакуировать пострадавшего со склона еще двое травмировались.
Действия группы, сообщества и общества после события, или во время такового, если оно длится долго (снежный буран, например) – называются реакцией на событие.
В свою очередь, петля событий — это цепочка, где реакция на событие повышает вероятность следующего события за счёт деградации ресурсов и роста стоимости решений.
Реакции на события разделяются на уровни.
- уровень 1: реакция непосредственно команды на маршруте.
- уровень 2: реакция спасателей МЧС или базового лагеря, других групп, администрации района.
- уровень 3: реакция МКК, суда и прокуратуры.
- Уровень 4: реакция СМИ, сообщества в целом и профильных ресурсов типа Риск.ру в частности.
Уровни 3 и 4 при этом – всегда внешние наблюдатели. На уровне 2 большинство наблюдателей тоже внешние, либо являются внешними по отношению к основным событиям, которые происходили с группой ранее. Они принимают участие в реакции на событие, но с самими событиями работают реже. Будучи внешним ресурсом, их задача – не допустить возникновения следующего события.
Так же в предыдущих главах мы рассмотрели подробно ресурсы групп и степень их влияния на риски, а также указали на тот момент, что в разных по уровню подготовки и схеме организации группах генерация рисков происходит тоже по-разному.
В настоящей главе мы определим, какими бывают события и петли событий.
Как подразделяются события
События разделяются по:
- По степени дискретности.
- По последствиям воздействия на группу.
- По длительности воздействия на группу - самое важное для понимания, как вообще работать с событиями.
- По реакции группы на событие – не менее важное, но всегда вытекающее из пункта 3.
Самые тяжелые последствия наступают для группы, когда она сама после первого события запускает последовательность других событий и входит в «петлю событий», истощая ресурсы. При этом события способны повторяться, так как реакция на них группы однообразна и шаблонна. Исходя из неверных посылок и делая неверные суждения, группа в поиске решений ходит по кругу из двух или нескольких типовых решений, с небольшими вариациями. Даже если события не повторяются сами по себе, то в каждый последующий значимый отрезок времени ситуация ухудшается, а сектор возможных решений уменьшается вслед за истощением ресурсов.
Если при этом события не заканчиваются сами по себе или группа не находит возможности выключить (разорвать) петлю, то у группы заканчиваются ресурсы и она погибает, если только не подключились внешние ресурсы, например, спасатели или другие группы.
Длительность воздействия события на группу определяет в том числе и скорость реакции группы, характер реакции и вероятность попасть в петлю событий.
Примеры петель событий
Петли событий по продолжительности разделяются на:
а) короткие – в пределах часа;
б) средние – в пределах нескольких часов, иногда около суток;
в) длинные – в ходе которых группа переживает как минимум один ночной цикл (ночёвку, оборудованную или аварийную) и длительностью более суток.
Длинные и средние петли из-за своей продолжительности часто включают в себя короткие микропетли.
Давайте рассмотрим характерные и при этом реальные примеры петель событий разной продолжительности.
Пример 1 (Карелия, 2009 год). Короткая (быстрая) петля.
Короткая петля здесь потому, что её ключевой механизм раскручивается за минуты.
Материалы взяты из сообщества «Аварии в спортивном туризме».
Группа лыжников двигалась по маршруту, с некоторым отставанием из-за трудностей ориентирования. В населённом пункте участники уточнили у местных жителей состояние льда на Онежском озере: прозвучала оценка, что «если мороз продержится ещё ночь, вдоль берега пройти будет возможно». Утром группа вышла на лёд, первоначально он выглядел крепким, слегка присыпанным снегом. Руководитель напомнила двигаться по льду только на лыжах. Дистанция между людьми на участке составляла порядка 30 метров. Группу можно охарактеризовать как опытную, имеющую необходимые походные навыки.
Маркер (ранний сигнал)
При приближении к мысу качество льда заметно ухудшилось: он стал тоньше, начал трещать, местами проступала вода. Участница, шедшая второй, зафиксировала субъективное решение «дойду до ближайшего мыса и дальше по озеру не пойду». Это важный момент: среда уже подала сигнал, что движение по выбранному пути начало переходить из «обычной сложности» в режим, где цена ошибки сильно выросла.
Событие №1 (запуск петли)
Через короткое время та же участница, подняв взгляд от льда, увидела впереди на льду рюкзак первого участника. Его хозяина не было видно, и стало понятно, что он провалился. Участница остановилась на расстоянии и не стала подходить ближе из-за страха и явной непрочности льда.
Реакция №1 (спасение «по инерции» и усиление события)
Следующий участник подошёл к рюкзаку и начал спасательные действия, подавая лыжную палку провалившемуся участнику, который показался из-под воды. При этом лёд начал ломаться, и полынья стала увеличивается. Спасатель оказался вынужден отступать от кромки и снова тянуть палку утопающему. Но тот, хватая палку и пытаясь выбраться, и дальше ломал лёд.
Здесь мы видим важный механизм петли: каждая попытка подойти ближе и помочь, увеличивает разрушение кромки, ухудшая и для пострадавшего, и для его спасателя условия спасения «здесь и сейчас».
Событие №2 (петля ускоряется)
В ходе попыток спасения второй участник тоже проваливается в воду. Полынья растёт, и ситуация переходит от «один пострадавший» к «несколько пострадавших + тонкий лёд вокруг». Группа теряет управляемость: часть людей далеко, замыкающего не видно, у ближайших возникает паника и ощущение, что сейчас «провалимся все».
Реакция №2 (подключение новых людей и средств: следующая ступень ухудшения ситуации)
Подходят другие участники. Они используют короткую, около 1,5 метров, веревку, коврики, пытаются организовать провалившимся импровизированную опору. Подходит руководитель, который выбирает заход со стороны берега – тот субъективно кажется более безопасным. Но правее от полыньи лёд оказывается ещё хуже — руководитель проваливается в воду, не дойдя до кромки.
Событие №3 (массовая авария)
Попытка помочь руководителю приводит к провалу той самой участницы, которая до аварии двигалась второй: лёд, по её ощущению, был буквально «в районе сантиметра», кромка крошится, удержание становится невозможным. В этот момент петля событий полностью раскрывается: спасение перестаёт быть спасением и превращается в борьбу за выход из зоны тонкого льда.
Реакция №3 (смена цели: не спасать, а выбираться)
Появляется новый рабочий план: «ломаем лёд и пробиваемся к берегу». Участники начинают двигаться к берегу, ломая лёд, периодически проваливаясь повторно, поддерживая друг друга голосом и физически. На фоне усталости и ледяной воды состояние участников ухудшается; фиксируются эпизоды, когда человек перестаёт двигаться и его приходится поддерживать на плаву.
Итог петли
Из шестерых участников, провалившихся в воду, только одна участница выбралась на берег. Остальные замёрзли и утонули. Выбравшуюся на берег участницу через некоторое, относительно короткое время, спасли охотники.
Почему это именно петля, а не цепь событий?
Петля здесь в том, что реакции на первое событие ухудшили среду и снизили ресурсы группы, тем самым значительно повысив вероятность следующих событий:
а) разрушение кромки льда и рост полыньи: стало ещё меньше безопасных точек опоры;
б) приближение новых людей к опасной зоне: произошёл рост числа потенциальных пострадавших.
Группа при этом не имела заранее припасённых алгоритмов действия при проваливании в воду, что усугубило последствия.
Где петлю можно было выключить (не морализируем, просто перечисляем выключатели)
а) на стадии события-маркера (треск, вода, ухудшение льда): перевести эти признаки в критичные и отступить, отказавшись от движения по льду;
б) сразу после первого провала: «заморозить» группу (остановка, дистанция, контроль), запретить индивидуальные подходы к кромке без устойчивой схемы, и только затем действовать.
в) после второго провала: смена цели на массовое выживание и выход из зоны тонкого льда должен произойти мгновенно — но по факту произошёл слишком поздно, когда петля уже раскрутилась.
Почему петля остановилась?
Это важный момент.
а) В отношении группы петля дожрала систему до нуля, и дальше ей уже нечего стало раскручивать (некому действовать, некому ошибаться, некому спасать). То есть закончились носители петли.
б) Участницу, которая выбралась на берег, встретили охотники – то есть подключился внешний ресурс, достаточный для спасения. Мы не можем утверждать, что она обязательно погибла бы. Но к моменту, когда её увидели охотники, она безуспешно пыталась разжечь костёр (зажигалка не работала), никуда не двигалась и оставалась уже некоторое время на месте в мокрой одежде.
Пример 2 (Трёхглавая, 2011 год). Средняя петля.
События здесь разворачиваются на протяжении нескольких часов. При этом петля имеет длинный пролог и короткие микропетли внутри, где отдельные решения принимаются за минуты. Получается «слоёный» кейс, причём довольно нелинейный при первом рассмотрении.
Контекст: во время восхождения на вершину Трёхглавая, по маршруту 2Б, организованному в рамках официального осеннего альплагеря, один из участников сорвался с гребня и повис на перилах. Попытки оказать ему помощь успехом не увенчались, и участник (Сергей П.) погиб от переохлаждения. Петля событий выстраивается на основе свидетельства одной из участниц – Ольги К., взятого с ресурса Риск.ру.
Группа считалась достаточно опытной: инструктор, 2 участника со вторым разрядом и 6 участников с третьим разрядом. Для маршрута 2Б категории формально этого более чем достаточно.
Ольга К. прямо пишет, что «Собрали практически все ошибки: отсутствие занятий перед восхождением, выход в плохую погоду, отсутствие связи в группе и с базой, неправильная тактика и т.д.», и далее даёт рассказ от своего лица, как она видела события. Важно: это сразу задаёт рамки — мы рассматриваем не «одну роковую секунду», а систему, где ошибки копятся и усиливают друг друга.
Маркер (ранний сигнал, что цена решений начинает расти)
Цитата: «Отставание от графика началось ещё на подходе. Потом испортилась погода. Поступило предложение свернуть. Сказали, что погода нормальная, пока можется, будем идти».
При этом другая команда, выходившая на ту же гору, развернулась по погоде.
Событие №1 (запуск петли управления группой)
Группа (связки) рассыпается по темпу: часть людей уходит вперёд, часть отстаёт; приходится дожидаться замыкающую связку.
Цитата: «Ждали долго. Поступило серьёзное предложение свернуть. Инструктор почти согласился. Потом сказали "да всё нормально вроде, их слышно", инструктор отправил передовую четвёрку дальше… Дождались, пошли дальше. Погода была отвратительная. Сильный ветер, пурга, ледяная крошка. Приходилось заново тропить, видимость 3-5 метров, иногда меньше. Глаза постоянно залипало снегом (от ресниц и бровей отламывала кусочки льда, чтобы хоть что-то видеть), защитная маска обледенела».
Реакция №1 (ожидание и догонялки, что приводит к усилению петли)
Ожидание в плохих условиях съедает главный ресурс группы — время. А время здесь мгновенно превращается в холод и усталость. Итог — группа становится медленной и хуже управляемой, что создаёт условия для последующих задержек.
Съедаемые ресурсы здесь: время, тепло, когнитивная ясность, согласованность действий.
Событие №2 (ухудшение работоспособности людей)
На фоне темноты и обледенения происходят ошибки и падения. Группа замедляется всё больше. Цитата: «Долго ждала. Появился участник К., сказал, что Сергею П. плохо. Вслед за ним появились остальные: "Нормально всё, иди наверх!". Вышла на Северную… Темно. Глаза залеплены льдом, плохо видно. Из-за этого упала, протащило по камням. Участница К. была в некоторой истерике. Участник К. сильно вымотался. Участница К. с Сергеем П. предлагали остаться на перемычке между Северной и Центральной и никуда не идти. Тут, возможно, поступила некрасиво: орала на них, чтобы шевелились, нельзя ночевать, нужно быстрее сваливать».
Реакция №2 (проталкивание вперёд при ухудшении состояния и последующее усиление петли)
Появляется режим «дожмём до следующей точки». На гребне сильный ветер, группа не видит возможности безопасно оставаться на месте и должна непрерывно двигаться, либо вперёд (цитата: «всего до вершины было трое перил по полконца верёвки»; при этом теоретически спуск затем был бы относительно несложным), либо назад. Всё это на фоне усталости и холода.
Цитата: «Первым пошёл К. Шёл долго. Инструктор не выдержал, пошёл следом».
Это может быть оправдано задачей «разведать и подготовить», но у петли есть цена: внизу остаются люди в более тяжёлом состоянии (Сергей П.) и с меньшими ресурсами.
Съедаемые ресурсы: управляемость группы, резерв помощи на месте, психологическая устойчивость.
Событие №3 (критический узел: Сергей П. срывается с гребня, при этом у оставшихся нет ресурсов)
Под ресурсами здесь понимаются как средства управления (связь и снаряжение), так и общие (два человека, уставших и замёрзших).
Цитата: «Настойчиво попросили Сергея снять рюкзак, отказался. Через некоторое время была команда "перила свободны", поставили на перила Сергея, рюкзак так и не снял. Начала выбираться пристёгнутая к нему страховка. Он довольно быстро прожумарил буквально 2м, споткнулся и ушёл маятником. Повис и сказал, что дальше не может. Уговаривали, кричали, просили разными способами хоть чуть-чуть пройти вверх, всё было бесполезно. Потом стали в два голоса кричать наверх о полиспасте, чтобы скинули вторые перила (все верёвки, всё снаряжение ушло наверх, у нас ничего не было - а так смогли бы помочь вытягивать наверху). Не слышали. Никакой активности». Здесь же: «На перила Сергей встал в районе 23 часов».
Ниже Сергея П. на гребне остаются двое: Ольга и участник М.
Реакция №3 (попытки «достучаться» до верхней группы криками и сигналами, либо же разрешить ситуацию импровизацией – что в сумме приводит к усилению петли).
Когда нет связи и нет снаряжения, то остаются: крики, импровизация, ожидание и физическое угасание людей на месте.
То есть реакция сама становится источником следующего события: время уходит, люди остывают, эффективность падает.
Съедаемые ресурсы: время на спасение, работоспособность людей.
Событие №4 (раскрытие петли: спасработа и долгий путь наверх начинают делать новых пострадавших)
Спустя полтора часа ожидания Ольга вызвала спасателей. От тех, кто ушёл вперёд, никаких вестей. Стали думать, как спастись самим. Своими силами вытащить Сергея П. не смогли – не хватало снаряжения и уже были поморожены. С большим трудом смогли облезть зависшего Сергея (он был ещё жив, но уже не совсем адекватен) и взобраться на вершину, чтобы поискать других участников группы. На вершине оказались примерно в три часа ночи. Группа была там, в достаточно плохом состоянии, хотя затем наиболее «сильные» попытались ещё раз вытащить Сергея.
Здесь начинается зона, где «спасаем одного» начинает переходить в «спасать нужно всех». К счастью для группы, приходят спасатели (внешний ресурс).
Итог (последствия как индикатор цены петли)
Сергей П. погибает. У М. (напарника Ольги) серьёзные обморожения пальцев рук и ног. У Ольги обморожение лица 1-2 степени (вся поверхность, кроме лба), тяжёлый бронхит, последствия общего переохлаждения, психологическая травма.
Почему это петля событий?
Потому что каждое решение «тянуть дальше» создаёт условия, при которых каждое следующее решение становится дороже и хуже: задержки съедают время, время преобразуется в холод и усталость. Поэтому люди теряют скорость, координацию и ясность, как следствие появляются новые задержки и ошибки. Из-за этого связь и управление рвутся, спасработа требует ещё времени. Петля закручивается и закручивается, словно удавка.
Где петлю можно было выключить (не морализируем, просто перечисляем выключатели)
а) на стадии маркера: отставание от графика и резкое ухудшение погоды, как перевод в режим «критично» до входа в «дорогую» зону.
б) на стадии распада группы: любые догонялки в метели — это автоматический рост стоимости решений, а значит необходим жёсткий протокол сохранения управления и связности.
в) перед перилами, где «Первым пошёл К. Шёл долго. Инструктор не выдержал, пошёл следом». Нельзя оставлять внизу людей без средств реальной спасработы и без связи (факт «рация села» и «у нас ничего не было» — это и есть выключатели).
г) когда человек завис на перилах и связь не работает: немедленная смена режима - не «уговаривать», а выходить из зоны, где петля производит новых пострадавших (минимизация времени на ветру и в неподвижности).
Как произошло выключение петли в данном случае?
По свидетельству Ольги, она в 00:30 достала рацию и вызвала спасотряд - ещё на той стадии, когда Сергей П. уже висел на перилах, а верхняя часть группы не реагировала.
Далее она прямо пишет, что благодарит их за то, что они быстро вышли в такую погоду и благополучно спустили остальных участников.
Важно понять: если бы она не вызвала спасателей — петля бы закончилась на тех событиях, что описаны выше?
С высокой вероятностью — она не закончилась бы для группы так быстро и без новых пострадавших. К тому моменту, когда все, кроме Сергея П., зависшего на перилах, собрались на вершине, петля уже перешла в режим, когда спасработа начинает делать новых пострадавших. То есть время уходит, люди мёрзнут, утомление растёт, способность действовать падает, а значит каждое следующее решение становится дороже. Это прямо видно в описании Ольги (цитата «ещё пара часов — и были бы трупами», обмороженные руки, действия направленные на самоспасение).
Без внешнего ресурса у группы оставался сценарий самоэвакуации в состоянии деградации, и там вероятность каскада событий в виде «ещё один завис, сорвался, уснул и не дошёл» была бы существенно выше. Но утверждать «обязательно погибли бы ещё» нельзя: погода, случай и остаток ресурса могли бы дать им шанс и без спасателей. Просто этот шанс был бы хуже.
Вызов спасателей подтянул внешний ресурс раньше, чем группа пересекла критическую черту истощения. То есть вызов спасателей стал ключевым выключателем: он ввёл внешний ресурс и остановил тенденцию петли производить новых пострадавших.
Пример 3 (Эльбрус, 2003 год). Длинная петля.
Входные данные
Группа из 9 человек совершала поход, соответствующий горной 4 к.с. сложности. Группа была собрана через Сеть, часть участников уже ходила с руководителем этой группы ранее. Все участники впервые встретились вместе в поезде. Участники группы формально подтвердили руководителю похода необходимый опыт, однако комиссия по расследованию в ходе разбора признала, что общий уровень опыта не соответствовал маршруту.
Главной целью похода рассматривался траверс Эльбруса с запада на восток. В качестве акклиматизационной пилы и технической части подразумевалось кольцо вниз - по ледникам Битюктюбе и Уллучиран. Предусматривалось несколько запасных вариантов на случай схода.
Нитка: ст. Мир - плато Хотютау - середина ЮЗ ребра - плечо Кюкюртлю (до 2А) - Западное плато - правый ледопад Битюктюбе (2А-2Б) - ледник Битюктюбе - пер. Фрунзе (до 2А) - язык ледника Уллучиран - левый верхний ледопад Уллучиран (до 2А) + Западное плато + Западная вершина + Седло Эльбруса + Восточная вершина + Ачкерьякольский лавовый поток + плато Джикаугенкёз (2Б) - пер. Чат (1Б) - р. Ирик- пос. Эльбрус.
В ходе похода одна из участниц погибла, ещё семеро получили обморожения 2-4 степени. Четверым потребовалась госпитализация.
Краткое описание событий, по дням и без интерпретации
27 апреля – 2 мая: медленное продвижение в хорошую погоду, тропёжка, минимальный дневной набор высоты, характерен низкий темп движения.
3 мая: решение подняться для ночёвки на Западное плато, так как стоянки ниже были оценочно признаны небезопасными при сильном ветре.
4–5 мая: отсидка по погоде на высоте 4700–4900 метров (данные разнятся), плохое самочувствие у участницы В. – у неё температура, она лежит в спальнике и почти ничего не ест. Руководитель, который живёт в другой палатке, производит опрос участников на предмет самочувствия, и получает от всех ответ, что всё у всех в порядке.
6 мая: хорошая видимость и погода; из-за отставания от графика группа решила отказаться от акклиматизационной пилы и идти на траверс вершины. На самочувствие никто не жалуется.
6 мая вечер: несмотря на отсутствие тропёжки темп передвижения группы крайне низкий. Участница В. слаба и двигается очень медленно, разгрузка не помогает. Руководитель принимает решение встать на ночёвку, так как из-за низкого темпа группа не успевает перевалить вершину. Высота ночёвки 5200 м.
7 мая: резкое ухудшение погоды. Группа ждёт окно, сидя в палатках с собранными рюкзаками. Усиливается холод и влажность, сильный ветер. У участницы В. диарея. Всю ночь погода и ситуация та же самая: группа сидит на рюкзаках из-за опасения, что палатки порвёт ветром.
8 мая: попытка выхода в затишье, хотя погода неустойчива. Во время сборов происходит резкое ухудшение погоды, при этом две палатки уже убраны. Вся группа втискивается в одну палатку, попытки поставить другие палатки не удаются из-за погоды и слабости участников. Все вновь пытаются втиснуться в одну палатку, вследствие этого тент и дуги повреждаются. Удаётся поставить маленькую палатку, и группа пережидает в двух палатках – маленькой целой и большой повреждённой. Отсутствует возможность готовить и топить снег. Группа обезвожена. Отмечены признаки тяжёлого переохлаждения и истощения.
9 мая: состояние группы плохое. Состояние участницы В. очень плохое: два дня без еды, два дня диареи, один день без воды. Принимается решение идти вперёд через вершину, как наиболее надёжный путь. Рваная палатка оставлена. Участники выходят порознь, по мере сборов, начало выхода примерно в 11:00. Участница В. собирается крайне медленно, её подгоняют. Группа растягивается. По оценке руководителя люди были близки к полному замерзанию. Сильный ветер, мороз, высокая влажность – всё сразу обледеневает. Видимость 10-20 метров. На вершине группа в районе 16:00, там же обнаруживают отсутствие участницы В. Принято решение не ждать её, а спускаться на юг. К 1:30…2:00 группа выходит к Приюту 11. Выясняется, что ещё один участник, Д.В., потерян. К 4 утра группа спускается до Бочек, пользуясь помощью попутного ратрака.
10–11 мая: погода хорошая. На Бочках руководитель сообщает сотруднику МЧС о двух пропавших участниках, после чего спускает группу в Терскол. К обеду на Бочки спускается участник Д.В. – потеряв ночью группу он забирается в трещину и пережидает ночь укутавшись в спальный мешок. Тело участницы В. обнаружено 11-го мая, в 400 м ниже западного гребня на ледовом склоне. Предположительно произошёл срыв со скал. Рюкзак, каска и кошки найдены на гребне: вероятно, погибшая сняла их, затем подошла к обрыву и упала вниз.
Особенности аварии
Кейс, который мы рассматриваем, тянется днями и переживает несколько ночных циклов. На длинной дистанции петля усиливается не в одном моменте, а накоплением в долгосроке:
низкий темп → отставание → рост высоты и зависимости от погоды → штормовая фиксация на высоте → потеря базовых условий жизни → резкое падение работоспособности и управляемости → решения в режиме эвакуации и потеря контроля за участниками → гибель участницы
Важный эффект: внутри длинной петли появляются короткие микропетли (минуты–часы), которые резко ускоряют деградацию — например, попытка выхода в погодное окно 8 мая, после которой лагерь оказался частично разобран в момент нового ухудшения.
Основание для схемы — материалы разбора комиссией МКК и ответ руководителя, сведённые в единый таймлайн. Сборник материалов взят из сообщества «Аварии в спортивном туризме».
Маркер (ранний сигнал)
Низкий темп в хорошую погоду и недомогания у участников на ранней стадии маршрута. Это маркер не «вины», а маркер «несоответствия системы»: темп уже начинает пожирать время, а время позже станет самым дорогим ресурсом.
Событие №1
Отставание от графика становится значимым к 6 мая.
Реакция №1
Отказ от запланированной акклиматизационной пилы (кольца через ледопады) ради того, чтобы успеть пройти траверсом Эльбрус.
Как реакция усиливает петлю
Происходит типичный обмен: «сэкономим время сейчас, но потеряем устойчивость системы потом». То есть решение отказаться от акклиматизационной пилы и пойти сразу траверс снижает календарное отставание, но уменьшает буфер в виде акклиматизации и проверки работоспособности перед более жёсткой частью маршрута.
Съедаемые ресурсы: буфер устойчивости и варианты мягкого схода с маршрута в случае осложнений.
Событие №2
Крайне низкий темп передвижения. Группа растягивается. Участница В. явно чувствует себя плохо, и это становится уже очевидным.
Реакция №2
Решение остановиться и встать на ночёвку на высоте 5200 м. Участников перераспределяют по палаткам, участницу В. Переселяют в палатку к руководителю, как более просторную и тёплую.
Как реакция усиливает петлю
Ночёвка сама по себе может стать стабилизатором, но здесь она происходит на высоте, при том, что окно погоды неизвестно. Это повышает зависимость от погоды: если дальше накроет, то лагерь окажется в точке, где любая задержка очень дорого обходится по ресурсам.
Съедаемые ресурсы: время (окно погоды), резерв сил.
Событие №3
7 мая резкое ухудшение погоды: сильный ветер, мороз, влажность. Видимость плохая. Перейти из палатки в палатку крайне сложно. Для участницы В. событие усугубляется тем, что у неё диарея.
Реакция №3
Группа ждёт погодное окно с собранными рюкзаками, без сворачивания лагеря.
Как реакция усиливает петлю
На длинной петле это ключевой механизм: ожидание в высотной точке при плохой погоде ведёт к уплате ресурсом «тепло, вода, сон, ясность мышления». Чем дольше ожидание, тем меньше способность потом выполнить любые действия, такие как сбор или установка лагеря, готовка, ориентирование и, тем более, движение.
Съедаемые ресурсы: тепло, вода, сон, ясность мышления, мелкая моторика, психологический климат.
Микропетля 8 мая (короткая внутри длинной)
Появляется погодное окно, начинается сбор лагеря, но погода вновь ухудшается, а две палатки уже убраны. В итоге девять человек забиваются в одну палатку, её вход не закрывается. Попытки поставить собранные ранее палатки не удаются. Ломаются дуги и рвётся тент у палатки, которая стоит. Готовить невозможно, поэтому группа обезвожена и лишена сил.
Пояснение: на высоте и в холоде быстро растёт дефицит жидкости; обезвоживание становится фоновым ускорителем петли.
Схематично короткая петля выглядит следующим образом:
окно → частичная разборка лагеря → ухудшение → резкое падение защищённости → ещё меньше способности действовать → ещё больше потерь ресурсов
В этот момент группа теряет структурный ресурс: полноценное укрытие и возможность готовить. Это переводит петлю из «плохо» в «необратимо».
Событие №4
После ночи 8/9 мая — признаки тяжёлого переохлаждения и истощения у всей группы. Описано прекращение дрожи, дыхание Чейна–Стокса у руководителя, почти полное прекращение активности у всех участников.
Реакция №4
9 мая принимается решение уходить через вершину, как самый лёгкий, надёжный и быстрый путь из возможных. Часть вещей оставляют, палатка руководителя бросается как непригодная.
Как реакция усиливает петлю
Группа переходит в режим эвакуации, типичный для таких случаев: решение рационально в одном смысле (надо двигаться, иначе группа вымерзнет), но оно происходит на фоне минимального ресурса управления. Любая потеря контроля здесь превращается в новые потери.
Съедаемые ресурсы: контроль, коммуникация, возможность собрать вместе группу, резерв одежды и укрытий.
Событие №5
Формат выхода: индивидуальный, поэтому группа растягивается. Видимость 10–20 м; люди теряют друг друга. На вершине обнаруживают отсутствие участницы В. Принимают решение не ждать и спускаться, рассчитывая, что она догонит или вернулась к оставленному лагерю.
Реакция №5
Спуск всей группы на юг к Приюту 11 как приоритет - спасение большинства при ухудшающейся управляемости. На фоне этого теряется участник Д.В.
Как реакция усиливает петлю
В длинных петлях это типичный финал: когда ресурс управления уже ниже определённого порога, система начинает терять участников даже на относительно простых участках, так связь, контроль и взаимопомощь не удерживаются.
Где петлю можно было выключить (не морализируем, просто перечисляем выключатели)
а) Ранний маркер темпа 27 апреля – 2 мая, когда в хорошую погоду темп уже критично низкий. Это окно для переразметки плана маршрута в сторону его упрощения, пока ещё не пришла высотная фиксация.
б) после первой отсидки по погоде и на фоне плохого состояния участницы В. В материалах прямо отражено мнение комиссии, что аварийный спуск по пути подъёма был необходим.
в) 8 мая: не доводить ситуацию до частично разобранного лагеря при неустойчивой погоде — это точка, где короткая микропетля резко усилила длинную, так как произошла потеря двух палаток как ресурса, плюс существенная потеря сил.
г) формат выхода 9 мая: выбор индивидуального темпа в условиях плохой видимости и общей слабости системы резко снизил контроль и увеличил вероятность потери участников - что и произошло: вначале участница В., затем участник Д.В. В материале это отмечается как ошибочное решение уже постфактум самим руководителем.
Контрапункт к Примеру 3. Локальный разрыв микропетли (участник Д.В.)
На спуске к Приюту 11 система уже находится ниже порога устойчивости: группа растянута, визуальный контакт рвётся, голосовая связь не работает, интервалы между участниками велики, а видимость и темнота делают любую мелкую ошибку потенциально аварийным НС.
На этом фоне у участника Д.В. происходит технически банальный эпизод: у него слетает кошка. Пока он её поправляет, он теряет группу из виду; на крик никто не отвечает. В сумерках он не может уверенно найти начало спусковой тропы и принимает решение не продолжать движение вслепую, а переждать ночь, укрывшись в трещине и забравшись в спальный мешок. Утром при улучшившейся погоде он самостоятельно спускается к Бочкам.
С точки зрения модели это разрыв локальной микропетли. В момент потери контакта с группой запускается типовой контур:
остановка → попытка догнать в плохой видимости → усиление расхождения с группой → рост неопределённости → ошибки ориентирования, падение или полная потеря маршрута → ещё меньше ресурсов → ещё хуже решения
Решение Д.В. фактически выключает этот контур: он прекращает наращивать неопределённость движением, переводит ситуацию из режима «генерируем риски» в режим консервации ресурсов (тепло, ясность, остатки сил), и ждёт внешнего изменения среды, при котором движение снова станет управляемым. Сработало именно сочетание двух условий: 1) у него имелся минимальный ресурс пережить ночь (спальник); 2) среда дала погодное окно утром.
Важно: этот эпизод не исправляет большую петлю группы — он лишь показывает, что на фоне распада управления отдельный участник иногда может выключить свою микропетлю ценой отказа от движения. Но сам факт, что участник остался один ночью на склоне и его не слышат — это индикатор того, что большая петля уже перешла в фазу, где система начинает терять людей: контроль состава, связность и возможность мгновенной взаимопомощи стали недостаточны.
Техническое пояснение к контексту Примера 3
Обезвоживание и дефицит энергии (гипогликемия) ухудшают не только силу или выносливость, но и когнитивный контроль: внимание, оценку риска, способность выполнять простые последовательности действий.
В этой фазе человек может выглядеть странно адекватным на короткое время и неадекватным спустя минуту — так работает физиология при таком состоянии.
Поэтому в длинной петле спасти человека часто означает сначала сохранить его мозг, то есть «думалку»: дать воду, тепло, углеводы и убрать из экспозиции.
Обезвоживание и гипогликемия это не отдельное событие, а усилитель: они снижают качество реакции на всех уровнях.
Это не универсальное объяснение трагедий, ибо не всё объясняется сахаром и водой. Но это один из важных факторов, который в условиях высоты и холода быстро превращает управляемую ситуацию в неуправляемую.
Маркер опасной фазы: человек перестаёт выполнять простые инструкции и делает нелогичные мелкие действия, такие как суета, повтор, зависание - хотя формально ещё двигается.
Это как раз помогает нам распознать момент, когда необходимо менять режим: не «поднажать», а «стабилизировать».
В длинных петлях нас нередко убивает не условная лавина, а тихая деградация мозга. Большинство людей до последнего думают, что «пока ноги идут — всё нормально». А это часто неправда.
События по степени дискретности
События по степени дискретности разделяются на единичные и масштабные.
Единичные – это когда событие происходит в точке времени и в точке места. Например, прилетел камень на перевале. Или у нас сломались кошки или ледоруб.
Другой пример: когда кого-то унесло на переправе – не из-за резкого подъема воды, вызванного продолжительным ливнем или таянием ледника от жары, а от неправильно выбранного места или способа переправы. То есть этому событию не предшествовало событие масштабное.
Важно: внешним наблюдателям или даже участникам группы иногда характерно придумывать предшествующие масштабные события, чтобы выставить сгенерированные риски в качестве неотъемлемых и оправдать свои или чужие ошибки. Точно так же внешним наблюдателям (но не участникам группы) характерно и отрицать масштабные события, предшествующие событию, которое вызвало в группе НС. Это суждение объективно, так как подтверждено тысячами комментариев к разборам НС.
Точно так же мы уже ранее, в главе о рисках, говорили о том, что аналогично придумываются или отрицаются как сгенерированные риски, так и неотъемлемые.
Одновременное придумывание и отрицание характерно для одних и тех же НС. Так как придумывание и отрицание представляет собой реакцию только четвертого уровня, то будет справедлив следующий вывод:
Все реакции четвертого уровня субъективны и почти всегда непригодны как инструмент анализа конкретного НС. Однако они влияют на культуру и репутацию восхождений и спортивных маршрутов, а также оказывают давление на МКК и спасателей, и поэтому их приходится учитывать как фактор среды.
К сожалению, реакция 4-го уровня (медиа и соцсети) часто получает несоразмерно большой вес в итоговой оценке происшествий — вытесняя разбор фактов и условий. Это хорошо видно по общественной дискуссии вокруг спасоперации и последующего признания погибшей Натальи Наговицыной на пике Победа: обсуждение быстро стало остро поляризованным и во многом ушло в моральные ярлыки.
Чем ближе реакция к уровню 1, тем меньше она подвержена субъективизму: там доминируют проверяемые факты и немедленные решения. Субъективизм присутствует на всех уровнях, но на уровнях 2–3 он часто проявляется как институциональный шум — бюрократические и репутационные стимулы, дефицит компетенций и популизм могут вытеснять профессиональный разбор и формировать то, что участники оценивают как «маразм».
Единичные в точке события не подразумевают сами по себе, что они закончатся по истечению этого события. Мы уже знаем, что риски любят сложение, и что мы способны их генерировать. Наша реакция на событие способна породить следующее событие через генерацию рисков.
В свою очередь, масштабные события, будучи факторами среды, затрагивают весь район и на продолжительное время. Сюда относятся обильные снегопады, бури, паводки, аномальные морозы и тому подобное. Это неотъемлемые риски, на возникновение которых мы неспособны оказать влияние, и мы можем успешно или неуспешно работать лишь с их последствиями, а также другими событиями, которые они породили.
Несмотря на общую динамичность среды, мы воспринимаем события линейно, в последовательном виде – что необходимо нашему мозгу для выработки реакции на события.
Например, выпал обильный снегопад – Событие №1. И пошли лавины со склонов – Событие №2. Это события, порожденные неотъемлемыми рисками. Но дальше уже и от нас будет зависеть, случится ли Событие №3 – попадание в лавину участника или всей группы, а также Событие №4 – гибель одного, нескольких или всех участников.
Промежуток между указанными Событиями №1-2 и Событиями №3-4 по времени каждый раз уникален. В него способны влезть еще множество других рисков – сильный ветер, необходимость прямо сейчас пройти перевал, отсутствие лавинных датчиков, нежелание страховаться в лавиноопасных кулуарах и так далее. Если промежуток между событиями очень короткий, то наши реакции диктуются рефлексами. Если некий средний, то мы имеем возможность выстроить цепочку фактов, проанализировать их – пусть даже интуитивно, и принять решение, хорошее или не очень. Если длинный – то часто мы просто забываем вывести связь.
То есть в некоей мере, возможно даже всегда, временной промежуток между взаимосвязанными событиями имеет столь же высокое значение, как и длительность события.
События по последствиям воздействия на группу
События для группы бывают критичные и некритичные.
Критичное событие подразумевает по умолчанию сход группы с маршрута, даже если нет пострадавших. Это означает, что группа не справилась, либо сгенерировав избыточное количество рисков, либо оказавшись неготовой к последствиям рисков неотъемлемых – например, у нее не хватило ресурсов.
Тем не менее, напомним: выход группы, при отсутствии смерти и травм участников, по запасному варианту пути, заранее распланированному, не считается сходом с маршрута в нашем смысле, когда мы рассматриваем работу с рисками. Аварийный, он же запасной, вариант выхода – это уже проработанная часть маршрута, как средство борьбы с событиями и рисками, и он является неотъемлемой частью маршрута. Группа, которая проработала запасные выходы с маршрута и воспользовалась ими в целях снижения генерации рисков, оценивает ситуацию трезво на основе неких событий или триггеров (плохая погода и отставание от графика, например), и принимает верное стратегическое решение, если они добираются до точки выхода без НС – что становится ясным только по факту прибытия на точку выхода.
Здесь имеется определенное противоречие в рациональности и здравом смысле. То есть абсолютно верным стратегическим элементом планирования является разработка запасного плана выхода с маршрута. Это невозможно отрицать, и запасной план совершенно справедливо требует МКК. Далее возникает некое раздвоение: само по себе наличие запасной нитки ничего не значит, ведь группе необходимы триггеры, сочетание событий или обстоятельств, при которых группа воспользуется аварийной или запасной ниткой. Возникает вопрос, а представляет ли группа, какие именно триггеры должны образоваться, чтобы она воспользовалась запасной ниткой?
Часть групп, не представляя триггеры, не прорабатывает запасную нитку в их соответствии. Между тем, запасная нитка в определенных обстоятельствах может оказаться сложнее, чем основной маршрут.
Пример: я, будучи руководителем в летнем походе по Хамар-Дабану, столкнувшись с комплексом проблем (поломка горелки, отставание от графика, сложные погодные условия, недостаточная физическая подготовка участников), не позволившим нам продолжить движение по гольцовой зоне, был вынужден уйти на выход через таёжную зону. То есть у меня имелись определенные триггеры, они сработали, и я ушел на запасной маршрут. Запасная нитка у меня была запланирована вдоль Утулика, на котором мы и застряли надолго из-за паводка. В условиях длительных проливных дождей это оказалось, возможно, наихудшим решением из всех возможных. Следующий поход, соответственно, я шел уже с запасной ниткой в Тункинскую долину.
Однако даже при проработанных триггерах имеет место психологический фактор. Группа может воспринять запасной план как отступление. Особенно, если план подразумевает движение назад – хотя с точки зрения голой логики направление неважно, важен результат. Отсюда и упомянутое противоречие: разработанная дома стратегическая и тактическая схема, выглядящая совершенно логично с точки зрения как внешнего наблюдателя, так и группы, не срабатывает на месте, так как группа на уровне мышления отрицает приемлемость ранее разработанных планов.
Классический и самый простой пример из альпинизма – установка заранее временных рамок, выход за которые на определенном участке пути должен означать поворот назад. Объективно это означает, что группа неспособна передвигаться в нужном темпе. Это может быть вызвано многими объективными факторами – глубокий снежный покров, наличие ледовых участков, слабая физическая и техническая подготовка или плохое самочувствие отдельных или даже всех участников группы, поздний выход, неисправность снаряжения, отсутствие необходимого снаряжения. Каждый из этих факторов объективен, выражается в конкретных цифрах (пройденное расстояние и динамика перемещения), отмечается визуально (если кому-то идти трудно, это видно, даже если он утверждает обратное), отслеживается и ощущается интуитивно (как минимум несколько участников начинают беспокоиться и переживать). Каждый из этих факторов несет в себе высокую генерацию рисков, и вероятность того, что какой-либо из этих рисков создаст событие – высок просто потому, что рисков генерируется слишком много.
И, тем не менее, несмотря на объективность получаемой информации, часть групп принимают решение не поворачивать назад, так как не готовы к этому решению психологически.
Здесь, впрочем, имеется тонкая грань, когда в силу «простоты» маршрута, тактике и стратегии восхождения не уделяется внимания вовсе. Они укладываются в позицию «разберемся на месте», но при этом объективные триггеры так же игнорируются по ходу восхождения в силу психологических причин.
К чему это приводит, хорошо показывает Пример 3 петли событий, разбор которого мы провели выше.
В своё время гибель Сергея П. на Трёхглавой повлекла за собой большой резонанс внутри сообщества. В комментариях на Риске.ру прекрасно видно, как участники обсуждения искренне не понимают психологии произошедшего и фокусируются на позиции «как надо было делать». Но правильные и грамотные рассуждения дома отнюдь не всегда помогают нам затем в горах: согласитесь, нельзя упрекнуть всех девятерых альпинистов, участвующих в том восхождении, в неадекватности. Другими словами, у нас всегда есть и будет разница между суждениями «как надо делать» и действительными поступками на месте, когда все происходит рядом с тобой, а вокруг тебя еще несколько человек.
Таким образом, критичные события вызывают НС либо сход без НС по непроработанному аварийному пути.
В свою очередь, некритичные события – это когда группа не сходит с маршрута, даже если реакция на событие потребовала много ресурсов и у участников есть несерьезные травмы.
Критичность и некритичность определяются постфактум, когда пребывание группы в пределах маршрута заканчивается, либо группа погибает.
Некритичное событие для одной группы, для группы другой легко способно явиться критичным. Одно и то же событие, которое происходит для группы, двигающейся по маршруту 2 кс, и для группы, идущей маршрут 5 кс, способно убить двоечную группу.
Однако это утверждение не является непреложным. Например, Е.В. Буянов, в статье «Эта непонятная авария на Эльбрусе», посвящённой гибели очень опытной группы Сергея Левина в мае 1990-го года, очень точно отмечает:
«Парадокс аварии состоял, видимо, в том, что Левин понимал: у группы нет хорошего опыта возведения снежных пещер и решил потренироваться. Но условия оказались слишком тяжелыми для тренировки. Надо сказать, что хорошо возводить снежные пещеры умеют у туристов обычно только группы, имеющие в своем составе квалифицированных туристов-лыжников. В подобных вопросах надо очень взвешенно относиться к своим возможностям: группа мастеров по отдельным показателям может оказаться на новичковом уровне».
События по длительности воздействия на группу
Разделение временного фактора происходит по границам, в которых группа формирует свою реакцию на событие.
Разделяется он условно, на: мгновенно, быстро, средне и медленно. Однако каждый из этих промежутков имеет свои собственные закономерности в реакциях на событие.
Событие происходит мгновенно
Когда событие происходит мгновенно, то реакция группы или отдельного участника сугубо рефлекторна. Осмысленное решение в таких случаях принять невозможно.
Пример – падение камня на перевале. Другой пример - падение дерева с берега на плавсредство.
Реакция в данном случае зависит от: а) случайности (совершённое рефлекторное действие оказалось верным); б) уровня физической подготовки (сила, скорость реакции, качество нейромышечной связи); в) степени усталости (как фактора, влияющего на оба предыдущих).
Реакция бездействия не рассматривается, так как если событие происходит непосредственно с нами либо с товарищем, то любое действие всегда лучше его отсутствия – разумеется, именно в контексте мгновенного события. Под действием здесь понимается любая реакция, включая мгновенное прекращение движения или, наоборот, уход из зоны поражения, а под бездействием — ступор и отказ от реакции.
Тем не менее, скорость события может быть такова, что отреагировать невозможно в принципе, так как потенциально успешная для выживания реакция может лежать за пределами возможностей человека. Например, летящий вдоль отвесной скалы камень со скоростью свободного падения ударит нам в каску быстрее, чем мы вообще узнаем о нем. Аналогично происходит с ударом молнии, а также при большинстве сходов лавин. Многие срывы на самом деле тоже выходят за пределы человеческой реакции, хотя почему-то популярно отрицать это со стороны внешних наблюдателей.
Кратко, что такое алгоритм
Когда событие происходит быстро (это следующий временно промежуток в скорости за «мгновенно»), у нас есть время только на реализацию уже отработанного алгоритма действий.
То есть, нам необходимо сделать комплекс движений или действий по схеме, с которой знакома вся группа. Чем меньше в группе участников знают алгоритм, тем сложнее его будет реализовать.
Когда время ограничено интервалом «быстро», реализовать алгоритм только за счет выполнения указаний грамотного участника невозможно. В том случае, когда время ограничено интервалом «средне» - реализовать алгоритм только лишь за счет указаний грамотного участника возможно исключительно в пределах возможности прямой передачи информации – что получается далеко не всегда. Стоит только убрать возможность передавать команды, и часто группа сразу встает. Это хорошо видно на примере НС при переправах через реку. Аналогичная ситуация наблюдается при потере видимости друг друга, например из-за рельефа. Звук в горах часто искажается, и команды становятся неразличимы – рации в таких случаях сильно облегчают работу, но, если ими не все умеют пользоваться, они в случае НС бесполезны.
При этом если алгоритм известен всем членам группы, зачастую удается действовать даже без прямой видимости друг друга и без связи.
Хороший пример важности алгоритма в интервале «быстро» - работы по спасению попавшего в лавину. Время имеет жесткое ограничение в 10…25 минут – с учетом спуска к лавинному выносу. Имеется и жесткое ограничение на безопасность группы – может сойти повторная лавина. Даже, казалось бы, опытная группа может не уметь работать с лавиной быстро. А работать чуть медленнее – абсолютно бесполезно. В этом случае последующее событие, гибель участника, гарантировано.
Итак, алгоритм представляет собой заученное физическое пошаговое действие. Хорошо заученный алгоритм не требует либо требует минимального вмешательства в него работы мозга и реализуется едва ли не при любой степени усталости.
Спасработы на горном рельефе – прекрасный пример необходимого алгоритма. Установка палатки в полярных условиях при начавшемся шторме – тоже требует алгоритма.
Алгоритм может включать в себя условие, причем допускается, что "если" уже состоялось. Сюда относится «если произойдет это, мы делаем это» и «сейчас мы делаем это, но, если же произойдет это, мы сделаем вот это».
Не все алгоритмы возможно выработать до похода и заучить. Часто их необходимо согласовать при работе на препятствии.
Пример: сложная переправа с наведением перил. Вопросы безопасности: а) что мы делаем, если первого участника смыло (выдаем или вытягиваем, идем вниз по течению и куда и как идем); что мы делаем, если участник застрял на перилах посередине (режем веревку, тянем челнок – если он есть). И, наконец, что произойдет, если мы так сделаем – например, если мы хотим резать веревку, то там должен стоять узел-уловитель.
В данном случае алгоритм есть ответ на вопросы. Бывает, что этот ответ заставляет усомниться в верности выбранной нами тактики действий и места для той же переправы.
Алгоритм не всегда возможно реализовать один в один с той его схемой, которую мы отработали, так как происходящее или произошедшее событие способно выдать неожиданные для нас вводные. Чем выше физическая подготовка участников, а также их техническая грамотность, тем выше вероятность того, что алгоритм удастся реализовать в измененном виде, но быстро. Заменить при этом физические аспекты подготовки техническими невозможно. Грубая сила и выносливость дают успех чаще, чем принято об этом говорить. Возможно даже, что справедливо будет следующее суждение: физический уровень подготовки должен всегда идти перед техническим. Если мы умеем делать некий приём технически, но у нас нет сил его выполнить или хотя бы прийти к нему мыслью в случае НС, толку от него чуть.
Алгоритм можно отрабатывать как практически, так и ментально. Но, следует разделять теоретическое знание от ментальной отработки. Теоретическое знание – это когда прочитал, но никогда подобное не делал. Ментальная отработка – это когда как минимум имеется практическое представление, о чем идет речь.
Например, если мы практически отрабатываем спасработы перед походом, то мы можем и ментально отработать их на каком-то таком рельефе, какой нам невозможно сымитировать в тренинговых условиях.
Если мы много раз ставили палатку, то мы можем ментально отработать установку этой палатки в шторм.
Существуют алгоритмы, которые в принципе невозможно отработать ментально или даже частично, типа как «принцип понятен» или «сделать основную часть». Пример – строительство иглу. Снежные пещеры тоже изначально требуют практики.
Во многих случаях алгоритм подразумевает включение в себя техники – как совокупности умений, приемов и способов. Например, спасработы на горном рельефе требуют умения работать с веревками и железом, а также умения вязать базовые узлы.
Отработанный ежедневный алгоритм превращается в правило похода. Сюда относится последовательность работы на лагере, установка палатки в штормовых или полярных условиях, график дежурств и прочее подобное.
Такой алгоритм характеризуется «каждый день мы делаем так [такую схему]».
То есть в данном случае может заранее считаться, что "если" уже состоялось. По сути, алгоритм в данном виде представляет собой борьбу с последствиями еще несостоявшихся событий. Аналогично в горах – алгоритм определения безопасной зоны вокруг лагеря, чтобы не упасть в трещину, со склона или под потенциальную лавину.
И все же: алгоритм представляет собой заученное физическое пошаговое действие. Как правило, важный алгоритм всегда должен быть согласован со всей группой.
Событие происходит быстро
Когда событие происходит быстро, то у группы есть время только на реализацию уже отработанных алгоритмов.
Пример 1: поиск пострадавшего в лавинном выносе.
Пример 2: эвакуация пострадавшего с камнеопасного склона.
Пример 3: смыв или зависание участника на переправе с перилами.
Примечание к Примеру 3: в случае с перилами у команды остается инструмент для действий – собственно, перила. При этом до того момента, как пострадавший погибнет, есть 1-2 минуты времени. Это как раз и определяет промежуток времени «быстро». Думать долго некогда, но время сделать некое действие ещё есть. В случае, когда происходит смыв и дальнейший самосплав участника на переправе без перил, событие идет в режиме «мгновенно». В таком случае группа на горной речке не имеет возможность вмешаться в событие, а способность участника выплыть будет зависеть от характера реки, его способностей, количества и качества ударов о камни и т.п.
То есть, когда мы организуем перила на переправе, то мы не только пытаемся обеспечить прямую безопасность участников, но и переводим потенциальное событие из промежутка «мгновенно» в промежуток «быстро», гарантируя себе 1-2 минуты для действий.
Распространенная ошибка: вера в то, что любая веревочная переправа исключает возможность события. Однако же это далеко не так.
Отсюда происходит четыре основных варианта дальнейшего развития вектора событий:
1) Алгоритм есть, и он отработан заранее – все хорошо.
2) Алгоритм есть, он не отработан, но он прост, не требует спецнавыка и требует только координации – все хорошо.
3) Алгоритм есть, он не отработан или отработан плохо, при этом он сложен – возможны проблемы.
4) Алгоритма нет – гибель и травматизм.
События происходят в среднем и длинном промежутке времени
В этом случае у группы появляется время на выработку алгоритма или на реализацию уже имеющегося. Группа может выполнить даже сложный алгоритм, если сохраняется координация между участниками.
Среднее время событий позволяет выработать новую тактику или внести изменения в прежнюю. Однако здесь есть прямая зависимость от уровня подготовки группы.
В свою очередь, на длинном промежутке событий многие группы входят в петлю событий. Как мы уже рассмотрели выше в примерах петель, выключить их крайне сложно, хотя выключатели и выглядят логичными со стороны.
Подобное суждение может ввести в заблуждение, так как может сформироваться картинка, будто бы «среднее время безопаснее, а длинное – почти всегда петля». Правда гораздо хитрее: безопасность задаёт не длительность сама по себе, а то, чем конкретно является для нас сейчас время: ресурсом или врагом.
Почему события в среднем времени часто выглядят безопаснее длинных?
В среднем интервале времени у группы обычно имеется редкая роскошь: время на осмысленное управление, и при этом вторичные эффекты ещё не успели включиться. То есть время здесь ещё работает как актив: можно договориться, распределить роли, перестроить тактику, выполнить алгоритм (даже сложный) - была бы координация.
А вот эффекты, которые делают систему уязвимой, такие как глубокий холод, дефицит воды и топлива, серьёзное недосыпание, конфликтность, отсутствие ясности мышления – ещё не успели стать доминирующими.
Таким образом, среднее временное окно событий — это зона, где управление пока ещё сильнее энтропии, по крайней мере для сильных групп.
Отсюда проистекает и ответ, почему длинные окна событий так часто уходят в петлю: потому что на длинной дистанции время почти всегда превращается в механизм деградации системы.
Что происходит?
а) Ресурсы утекают быстрее, чем восстанавливаются.
Сон не компенсирует усталость; вода, топливо и тепло ограничены; одежда и спальники сыреют; микротравмы копятся.
В какой-то момент группа начинает жить в долг, и каждый её последующий шаг стоит всё дороже.
б) Качество решений падает по физиологии, а не по морально-волевым качествам.
Усталость, холод, дефицит энергии и жидкости — это не просто меньше сил, это падение внимания, ошибки последовательности, туннельное восприятие. А это прямой усилитель петель.
В) Больше «бросков кубика».
Чем дольше процесс, тем больше точек, где может случиться мелкое событие, которое в слабой системе становится большим: сорвалась кошка, намокли варежки, потеряли визуальный контакт, сломалась связь. Длинная петля — это когда система уже не гасит эти мелочи, а раскручивает, словно набравший обороты маховик.
г) Сужается выбор вариантов действий и растёт инерция при выборе одного из них.
По мере продвижения растут вложенные в решение ресурсы (время и силы), а расстояние до выхода кажется ближе. Включается эффект продолжения плана: «мы уже столько вложили, осталось ещё чуть-чуть». Это психологический усилитель длинных петель.
Важная мысль: длинные петли почти всегда содержат короткие микропетли, которые на фоне общей деградации становятся особенно опасными: ошибка на 3 минуты ночью может стоить суток, а то и жизни.
Таким образом, при автономности и жесткой среде накопленная вероятность и истощение ресурсов делают длинные процессы более склонными к самоускорению.
Контрпример, впрочем, тоже существует и полезен для честности модели: если есть инфраструктура и подпитка ресурсами (тёплые хижины, регулярная связь, эвакуация, гиды и шерпы, заброски), то длинный процесс может и не превращаться в петлю, потому что система получает внешний буфер.
Как вывод:
1) Средние по длительности события часто остаются управляемыми: есть время на алгоритм и перестройку тактики, если сохраняется координация и ресурс не уходит в красную зону.
2) Длительные события чаще переходят в петлю, потому что начинают доминировать накопительные эффекты: истощение, деградация когнитивного контроля, рост числа точек отказа и сужение вариантов.